全文
式 第 ９号（第３１条関係） ２ 様
年 月 日
氷 製造業等汚水量申告書 雪
下 様 市長 妻
第すまし告申りよに定規の号３項２第条８１第例条道水下市妻。 下
申 住 者 告 所
氏 ㊞ 電 名 話
排 下 設備設置場所市 水 妻
排 第 設備番号 号 水
使 目的 用
排 年 ま日 月 年 ら か日 月 間期で 水
予 １ 最 m3 最 m3 排 水 量 定 日 大 小
１ 最 m3 最 m3 月 か 大 小
製 減量及 品
び の他の事項 そ
( 注) の欄は記入しないこと。 次
受
付
年 備 月 日 考
課 課 係 係 補佐 長 長 長
決
裁
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